问题及分析：  

    农村社会老龄化是当前摆在我们面前的一个现实问题，而且随着城镇化加快推进，老龄化程度越发加快。以奉贤区为例，截止到2019年7月，全区60周岁及以上户籍老年人口有17.47万，占户籍总人口32.4%。其中，80周岁及以上户籍老年人2.68万，独居老人1.3万，纯老家庭达到4.9万户。进一步分析，如果把60岁以下、在城镇工作生活的中青年户籍人口从分母总人数上减除，那么实际生活在农村的老年人的比例近50%。如何应对农村人口老龄化、做好养老服务工作、让老人“老有所养”，是党委政府需要面对的一个重大课题。
    一、我区农村互助式养老存在的主要问题
    奉贤近年来对养老事业的投入不断加大，但还很难满足农村老人的养老需求。农村为老服务管理整体水平都较低。
    （一）养老服务可接受度比较低
    1.养老思想观念比较陈旧，难以接受新事物。一是传统观念根深蒂固。农村老年人受传统习惯影响，不愿意走出“老屋”，去养老机构养老，通常不是首选，选择机构养老的意愿普遍较低。据统计，截至2018年底，全区共有养老床位6922张，其中公办保基本养老床位4045张，入住养老机构的本区户籍老年人仅1541人，占公办保基本养老床位的38.1%，机构入住率明显偏低。二是老人对养老服务有偏见。他们认为政府提供的养老水平不高，难以满足自己的需求，认为不可靠；同时另一些老人不舍得花钱，提供的养老服务，觉得不值得。譬如，睦邻“四堂间”提供的的中餐服务，如果10元的饭菜标准，个人承担3-5元，有些老人接受不了。如自付部分再高些，基本不肯去就餐。三是子女在老人养老理念上也比较守旧。他们认为，老人尚能生活自理，可以采取居家养老方式，也可以去日间照料所接受服务，但老人若进入养老机构养老，自己觉得“养儿没防老”，很没面子。
    2.基于经济状况，不能接受养老服务。譬如有的老人经济困难、生活拮据，2019年60岁以上农民的农保金在1000元多一点；镇保农民的退休金在2000多元。所以各镇创建的长者照护之家尽管有空床位，费用1200元起底，但较多的老人付不起，不愿意入住。对部分患病需长期服药的农村老人，因为家庭收入不够，老人“小病拖、大病扛”，有病不去医的现象时有存在，更没有足够的收入入住养老机构。
    （二）养老服务质量和水平堪忧
    1.可持续发展能力不足。一是运营困难。譬如奉城镇长者照护之家。有的民办村营，有的村办民营，有的村办村营。在开办之初，市级按床位以1年1万元给予养老机构补贴，区级予以1:1配套；在运营上，市级补助第1年补贴5000元，第2年3000元，第3年2000元。如运营一年难以为继，镇级将从房租和税收上予以减免。由于有些长者养护之家入住率不高，如抛去所用人头费、房租等，没有多少盈余；再譬如村里的睦邻四堂间所提供的就餐服务，提高就餐标准后，老人不愿多花钱就餐。二是配套设施不全。有的睦邻“四堂间”、长者照护之家仅仅达到开办标准，只满足老人生活基本所需。文化娱乐设施缺乏的状况也普遍存在，没有报刊、图书阅览室，即使有活动室，里面也只有一台电视机。
    2.服务管理粗放。一是服务形式单一，未注重精神服务。目前，农村养老提供的服务单一，多半是最基本的生存所需，忽视老年人精神需求。如果老年人精神上出现问题，很可能影响到其身心健康；二是民办养老机构缺乏分类分级服务标准。老人情况不同，护理类型应有不同。如有的老人失智，有的老人失能。基于护理水平和能力限制，养老机构将老人安置在一起，没有分类看护，缺乏一定针对性。看护的老人活得缺乏尊严；三是居家养老、社区养老不能医养结合，能提供服务的全科医生缺口大，有的村仅有农村赤脚医生。
    3.管理护理队伍缺乏专业化水平和能力。大部分社区养老、机构养老，管理人员年龄偏大，文化水平低，有的是村委干部兼职做，时间精力不够；同时具备专业能力的护工相当紧缺。由于护理工作工资待遇低，常年没有休假日，且受社会偏见影响，使得具有专业能力的人不愿意从事此方面的工作。如此护工偏少，而管理护理任务繁重，配备不达标；同时素质参差不齐，护工大多是农村的“4050”人员（小老人），文化水平和专业素养不高，只能做最简单的护理，大多护工一旦遇到紧急情况就难以做出妥当的处理，很难提供贴心服务。
    （三）养老服务体制机制不够健全
    1.养老政策不够完善。一是顶层设计不够周全。如“长护险”政策，2018年第一年试点，为了数字好看，采取“拉指标”的做法，入口把关不严，把一些不够等级的老人纳入到“长护险”服务范畴，今年延续试点，各类矛盾问题暴露显现，对服务和管理带来很大麻烦，十分被动。二是配送服务不到位。区级养老机构不能进入上海市养老机构平台共享资源。如文化配送进不了长者照护之家；三是受惠群体有限。譬如长者照护之家政府能补贴对象主要限于生活困难的老人，很多经济情况一般的老人并不能享受到政府补贴。部分经济条件尚可，有一定自理能力的老人则不能享受。长此以往，会造成这部分老人对政府失去信心，影响了政府的公信力。
    2.财政投入力度不够，没有建立专项预算。一方面，政府缺少全面有效的统筹规划，出现资金流通效率低的问题。另一方面，政府对居家养老、社区养老、机构养老的社会组织支持力度较低，让这方面的社会组织参与服务的积极性不高。这使得养老服务难以长久与稳定地发展。以奉贤区柘林镇为例，要达到农村宅基睦邻“四堂间”有效覆盖，以2个组设一家睦邻“四堂间”为合适，则每个村至少需要8-10家，平均每家在120平方米（租用空置农户住宅）左右，接纳老人20名左右，聘用一名工作人员日常管理（做午饭兼打扫）。一个农村宅基睦邻“四堂间”的一次性创建经费在12万左右，一年的运营费6-8万。按照奉贤区出台的相关补贴政策，每创设一个点，由区、镇一次性给予创建补贴5万元（区3镇2）。在运行补贴方面，根据其规模和社会效果，委托第三方社会组织对上年度建设的“四堂间”予以综合评估, 凡是评估合格的由区、镇通过“以奖代补”的方式进行每年5万元的补贴（其中4万运营补贴，1万元星级达标奖励，资金来源区3镇2），除此以外的费用全部由村自行承担。由于区、镇两级财力的有限，经济薄弱村缺少资金，很大部分村想创建而无力创建，有些村只能降低标准设点，不设就餐点；或者扩大区域减少睦邻点建设，让老人多跑路。这往往与群众对美好生活向往的距离拉大。
    3.政府主管部门缺乏指导和有效监管。政府主管部门对社区养老、养老机构没有统一的标准和条件的规定，致使老人能享受到的服务有诸多差别。有的机构护理项目多，有的护理项目少，没有行业统一标准。同时政府缺乏后续的长效监督机制和评估机制，养老服务缺乏有效的监督与评估。镇养老部门仅有属地责任，没有监管责任。有的长者照护之家，自发去民政局办理手续，镇养老主管部门不知晓。而等养老机构已经运营且出了问题时，主管部门却要兜底。有的长者照护之家，入住老人不到正规医疗机构体检，仅靠评估人员目测，就可决定是否入住。有的政府项目推出后，由于职能部门人手紧张，无法经常进行有效监管。如长护险运行中的问题，新成立的医保局编制人员少，难以做到日常有效监管。

    建议：

    二、提升我区农村互助式养老质量的建议
    （一）加大扶持力度，推进农村睦邻“四堂间”就近互助
    奉贤区探索推行的农村宅基睦邻“四堂间”，经过近三年的运行，已经成为当前农村社区居家养老与机构养老的有效补充，并且得到老年农民普遍欢迎。但由于其非营利的公益性质，导致市场主体没有介入的意愿，往往依赖于区、镇、村的财力、物力、人力。为保证农村宅基睦邻“四堂间”的正常运营，建议市级层面高度重视并完善相关农村社区养老的政策制定，将宅基睦邻“四堂间”这类深受群众欢迎的互助式农村社区养老模式列入市政府重点扶持的民生项目，明确建设标准和相应补贴标准，设立专项保障资金，让老年农民最多跑一个组，达到互助式家门口养老目的。
    （二）向嵌入式农村社区养老机构倾斜
    长者照护之家、综合为老服务中心这样嵌入在社区内、满足老年人不离开熟悉环境的愿望、便于子女探望和社会代际交融的养老服务形态，受到了普遍欢迎，是具有综合功能、富有人文关怀的“没有围墙的养老院”，是契合上海特大城市农村实际的养老服务模式，是农村社区养老发展的重点，需要继续扶持、深化提升、全面发展。如奉城镇爱民村，是奉贤区首家农村养老服务机构。在原村敬老院的基础上，从2014年下半年起再投资110多万元，按照“长者照护之家”新标准重新装修改建，拥有20个房间40张床位，8名管理服务人员，入住25位75-90岁日常生活行为完全自理的老人。本村老人每月出资700元。按照长者照护之家的补贴标准，日常运营费第一年每床位补贴5000元，后两年递减。2018年实际运营费超过补贴标准。为此建议：一是在长者照护之家资金补助政策方面倾斜，在第二、第三年不但不能减少，还要提高补贴标准。二是长者照护之家的护理人员大多为五六十岁的低龄老人，希望出台相关政策鼓励、吸引年轻力量及优秀社会组织加入养老服务团队，共同参与社区养老服务。
    （三）整合资源，拓展为老服务内涵
    由发改委牵头，协调规土局、建管委、民政局、市场监管局、卫健委、医保、消防等部门，开展“利用农村闲置农民住房（或公共用房）开设农村互助式养老社区”的可行性研究，降低准入门槛。通过同一物理空间内配置长者照护之家、老年人日间服务中心、农村宅基睦邻“四堂间”、老年人活动中心、社区老年人助餐点等，为周边老人提供各类专业服务，将为老服务直接延伸到农村，实行24小时服务。农村老人对个人卫生需求普遍较低，长护险基本生活照料方面（如，面部清洁和梳理、沐浴、协助进食、协助更衣等）的需求较低，而对居家养老的洗衣打扫类的服务需求较高。现在申请居家养老必须先申请长护险，但一部分老人没有长护险照护需求。对长护险和居家养老分开申请，取消申请居家养老必须先捆绑长护险的政策，更加切实地惠及郊区老人。
    （四）完善相关制度，推进互助式养老改革
    将互助式农村为老服务设施列入市政府重点扶持项目，进行政策倾斜。推进“医养结合”，完善长护险运行机制，促进医疗资源和养老保障相结合，有效解决农村高龄、独居、纯老家庭医疗照护、健康保健等需求。一是促进医养结合政策落实到位。按照市卫计委、民政局、财政局和人社局联合印发《上海市社区卫生服务中心与养老服务机构签约服务管理规范（试行）》，其中明确：人力资源社会保障(医保)部门应当完善支持签约服务相关医保政策，支持养老服务机构与社区卫生服务中心建立购买服务机制。但是，奉贤区社区卫生服务中心受“绩效工资总额封顶”制度限制，难以落实家庭医生参与医养结合工作的补偿，故难以充分调动社区医护人员的积极性。建议推广金山区等医养结合先行试点区的做法，建立老年医疗护理服务补贴政策，纳入市区财政预算，鼓励广大医务人员积极参与老年医疗护理工作。二是完善长护险运行机制。在长护险入险评估时，让村“赤脚医生”参与，严把“入口关”，避免第三方评估员因情况不明造成评估等级不准确。在护理管理上，对护理机构的审批也要严格把关，加大监管力度，护理机构服务不达标、考核不通过的，取消护理资格。在评估和护理环节弄虚作假的，纳入不诚信系统。随着护理人员的需求大幅增加，护理队伍的培养刻不容缓，同时提高护理人员的待遇，这样才能保证护理队伍的稳定和发展。三是引导社会力量参与。通过政府购买服务等手段创造良好政策氛围，引导社会资本和养老专业团队进入农村养老领域，吸引社会资源流入农村，形成乡村旅游和乡村养老产业链。同时，要注重培育、发展本土社会组织，参与自治共建，通过开展助餐、娱乐、保健、健身等活动，增强农村老人和农村社区间的互助机制，实现农村老人住得近、住得起、住得惯的幸福养老梦。